Saturday, July 21, 2007

Preguntas al experto
¿ISAPRE O FONASA? 10 CONSIDERACIONES BÁSICAS

En la siguiente nota entérate de las principales diferencias que existen entre el sistema público y el privado para tomar una buena decisión al afiliarse.


SANTIAGO, julio 2007.- Una de las mayores preocupaciones que tiene un trabajador es sin duda su resguardo frente a los problemas de salud. Es por eso que contar con un plan que cubra nuestras necesidades resulta fundamental a la hora de afiliarse.
Y es que en nuestro país contamos con dos opciones, una es el sistema público llamado Fonasa y por otro lado están las instituciones privadas que son denominadas Isapres. Y aunque las dos cumplen una función similar, existen una serie de diferencias que pueden ser significativas a la hora de escoger.

En primer lugar existen diferencias en el costo de afiliación, así todo trabajador dependiente no importando su renta debe cotizar el 7 por ciento de su sueldo imponible para integrar uno de los dos sistemas, sin embargo pertenecer a una Isapre siempre costará un poco más.

Por otro lado el abordaje de ciertos temas como las preexistencias o las enfermedades catastróficas también es distinto entre Fonasa y las Isapres lo que repercute en la cobertura que recibirá el usuario en determinadas circunstancias.
Es por eso que la información resulta fundamental a la hora de tomar una decisión, ya sea si se está recién integrando al sistema o si tras ciertos años cotizando ha decidido cambiarse. Para hacerlo hay ciertos plazos legales y por supuesto derechos que usted tiene la obligación de conocer.

Para que sepas todo lo necesario sobre cómo escoger y determinar de acuerdo a tus necesidades cuál de los dos sistemas es el que más te conviene, con la ayuda de Rafael Caviedes, director ejecutivo de Isapres de Chile, hemos preparado la siguiente guía de consejos.

María Elizabeth Méndez
Copyright 2007 Terra Networks Chile S.A.

Cuál son las principales diferencias entre Fonasa e Isapre?
“La principal diferencia que existe entre el sistema de Isapres y Fonasa es que este último cuenta con subsidio, lo que hace que aparentemente tenga un costo menor para el afiliado”, señaló Caviedes, quien destacó además que la atención se hace más expedita en el sistema privado, y si bien el costo de afiliarse a una Isapre es mayor, aseguró que la cobertura va también en esa relación.

¿Cuánto es lo que debo ganar para cotizar en una Isapre? “No puedo decirle un monto con exactitud, en este caso lo que determina la cotización es la cantidad de cargas que tenga una persona, la edad y el sexo de éstas. Claramente un hombre joven no necesita un sueldo tan alto para poder afiliarse a una Isapre”, aseguró el experto. Cabe destacar que son las características personales del afiliado las que determinan el monto a cancelar.

¿En qué debo fijarme para escoger una Isapre?

“Fundamentalmente hay que fijarse en el tipo de prestaciones a las que yo quiero acceder, las Isapres cuentan con distintos prestadores por lo tanto va a depender de las necesidades de cada afiliado. Por ejemplo si una persona tiene como centro de la salud preferencial la Universidad Católica, entonces debería buscar una Isapre que tenga convenio con esa institución”, declaró.

¿Qué es más conveniente Fonasa o Isapre?
“En términos de cobertura la Isapre es mucho más completa que Fonasa, lo que también se observa en lo que son las prestaciones, el sistema privado no tiene una lista de enfermedades catastróficas por lo tanto no excluye, aquí sólo hay un monto límite a cubrir según el riesgo de la enfermedad”, dijo Caviedes.
Sin embargo cabe destacar que en el caso de Fonasa no existen restricciones a las preexistencias mientras que en las Isapres existen múltiples criterios frente al tema y que varían de una entidad a otra.


¿Qué beneficios tiene estar en una o en otra?
“En el sistema privado no hay colas, no hay que hacer engorrosos trámites burocráticos, la atención es más expedita y se puede acceder a modernas clínicas que entregan servicios de calidad (…) Una ventaja de pertenecer a Fonasa, quizás las única, es que al ser una institución fiscal cuenta con subsidio, lo que repercute en que para el afiliado sea un poco más barato”, relató el experto.

¿Por lo general los médicos por cuál de los dos sistemas se inclinan más?
“El sistema privado cuenta con una completa oferta de médicos lo que demuestra la cantidad de profesionales que se desempeñan a través de las Isapres. Una gran diferencia con Fonasa es la cantidad de especialitas que ofrecen a sus afiliados, en este caso considerablemente menor de lo que se ofrece en las Isapres”, aclaró Cavides.

En términos de costos ¿Cuál es la diferencia entre un sistema y otro?
En este sentido es importante recalcar que todo trabajar dependiente debe cotizar el 7 por ciento de su renta imponible por concepto de salud, ya sea en el sistema público, es decir Fonasa, o en el sistema privado que son las Isapres, claro que este último probablemente exigirá un monto mayor de cotización, según las características propias del afiliado.

En qué hay que fijarse antes de firmar el contrato con cualquiera de estas instituciones?
“Es importante revisar los planes de salud que ofrecen las Isapres, que finalmente de acuerdo a sus características como afiliado no serán de 4 o 5, ya que se puede advertir diferencias de costo y también de cobertura entre una y otra”, agregó el profesional, asegurando que todo dependerá de las necesidades de cada afiliado.

¿Quién fiscaliza el funcionamiento de las Isapres?
El organismo encargado de resguardar el correcto funcionamiento de las Isapres es la Superintendencia de Salud, el que está facultado para cursar desde una amonestación hasta fuertes multas.
La ley establece que las multas pueden ascender hasta 1000 UF y en caso de repertirse la misma infracción dentro de un período determinado puede llegar hasta 4000 UF. Las multas más altas se aplican fundamentalmente a faltas que afecten los derechos de los beneficiarios.

¿Qué otras consideraciones debe tener el usuario antes de escoger uno de los dos sistemas?
“Lo primero es comparar los beneficios que existen en las Isapres por sobre Fonasa, comparar la cobertura y los especialistas. Una vez que se decida por el sistema privado es bueno compara los planes de salud ya que pueden haber diferencias entre una entidad y otra”, comentó el experto.

Monday, July 02, 2007

Infórmese del seguro Catastrófico C.A.E.C


Ojo: Todo paciente postulante a trasplante y ya trasplantado, TIENE DERECHO a ingresar a patologías con cobertura de enfermedades catastróficas de acuerdo al contrato firmado con su previsión de salud.

Este complemento ayuda a disminuir en manera significativa los costos que conlleva el tratamiento de una enfermedad de alto costo como el trasplante.

REVISE SU CONTRATO!!!!
fUENTE:http://www.edicionesespeciales.elmercurio.com/destacadas/detalle/index.asp?idnoticia=0130072005021X0080074&idcuerpo=423

Tienen cobertura CAEC las prestaciones contempladas en las guías clínicas definidas por el Ministerio de Salud y que no se consideran en el listado específico de prestaciones de los 25 problemas de salud garantizados por el Auge.

Caec es un beneficio adicional que algunas isapres ofrecen a sus beneficiarios con el objetivo de aumentar la cobertura del plan complementario, en los gastos derivados de prestaciones de alto costo, hospitalarias y algunas ambulatorias. Este beneficio actualmente se puede complementar con las Garantías Explícitas en Salud (GES) vigentes a contar del 1 de julio pasado.

Es importante señalar que esta cobertura no se aplica al listado específico de prestaciones de los 25 problemas de salud garantizados por el AUGE, por cuanto este beneficio legal se rige por su propia normativa y condiciones de acceso informadas a los afiliados. No obstante ello, tienen cobertura CAEC, las prestaciones que se contemplan en las guías clínicas definidas por el Ministerio de Salud y que no están contempladas en el listado específico citado. (Cobertura GES-CAEC)

En el sistema privado se considera enfermedad catastrófica cuando su alto costo impacta significativamente el presupuesto familiar, es decir, cuando la suma de los copagos que genere la enfermedad ­montos a pagar por el afiliado­ sea superior al deducible.

Con el fin de entregar mejor información a los beneficiarios, la autoridad de Salud responde el siguiente cuestionario con preguntas frecuentes.

¿Qué es el deducible?
El deducible es la suma de los copagos que debe acumular el beneficiario para tener derecho a la cobertura adicional y se computa anualmente.

Su monto es equivalente a 30 veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, por cada enfermedad catastrófica.

Si en el transcurso de un año la CAEC es utilizada por más de un beneficiario o en más de un evento por un mismo beneficiario, el deducible será de 43 cotizaciones con un mínimo de 60 UF y un máximo de 181 UF.

¿Dónde se otorga esta cobertura adicional?Para el otorgamiento de este beneficio, cada isapre pone a disposición de sus beneficiarios, una Red Cerrada de Atención Médica, integrada por prestadores médicos e institucionales establecidos en el territorio nacional.

La Red actualizada, es decir, el listado de prestadores individuales e institucionales, deberá estar permanentemente a disposición de los beneficiarios en la página web y en las agencias de la Isapre.

Es responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que conforman la Red y las condiciones de acceso.

¿Cómo se accede al beneficio CAEC?

El beneficiario o su representante debe efectuar una solicitud para que la isapre designe el prestador. Para tal efecto, se completa un formulario que la isapre deberá tener disponible en sus oficinas de atención de público y también para bajarlo de la página web, si corresponde. Una vez efectuada la solicitud, la isapre debe pronunciarse dentro de cierto plazo a través de un formulario de derivación a la Red.

¿Qué pasa con atenciones referidas a urgencia vital?

a) En un prestador ajeno a la Red, el beneficio sólo consiste en computar los copagos para el deducible si se cumplen los siguientes requisitos:

-el beneficiario o su representante debe solicitar el ingreso a la Red

-el médico tratante debe autorizar el traslado

-la isapre debe derivar al paciente (dentro de 2 días hábiles), y

-el paciente debe ingresar al establecimiento de la Red.

La cobertura CAEC sólo opera una vez que el paciente es trasladado al prestador designado por la isapre. El traslado del paciente será cargo de la cobertura CAEC.

b) En un prestador de la Red, el beneficiario debe dar aviso a la isapre dentro de las 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial. Si el paciente no pudo dar el aviso por razones que no le son imputables, regirá la cobertura CAEC desde el ingreso al establecimiento.

¿Qué ocurre con los beneficiarios que al incorporar las nuevas condiciones CAEC estaban utilizando el beneficio?

Todos los afiliados que, al momento de iniciarse la vigencia de las nuevas condiciones de la CAEC, se encontraban acumulando el deducible o gozando del beneficio considerado en la versión anterior de la CAEC, lo mantendrán bajo dichas condiciones hasta el cumplimiento de su período bienal.

Así por ejemplo, si a un afiliado le notificaron que las nuevas condiciones de la CAEC le rigen a contar de julio de 2005 y había activado el beneficio en junio del mismo año, entonces mantendrá las condiciones vigentes desde esta última fecha y hasta dos años, es decir, mayo de 2007.

El mismo periodo bienal se mantendrá sólo para los pacientes crónicos con enfermedades en curso y acogidos a la CAEC.

¿Qué información debe proporcionar la Isapre sobre la CAEC?

Remitir a sus afiliados las nuevas "Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile".

Mantener a disposición de los beneficiarios la Red actualizada de prestadores ­individuales e institucionales­ en la página web y en las agencias de la isapre.

Mantener a disposición de sus afiliados información general acerca de la modalidad de acceso, deberes y derechos respecto de la CAEC, en las oficinas y página web. Esta información como mínimo debe contemplar:

plazos para avisar en casos de urgencia, dentro y fuera de la Red;

obligación de utilizar tipo de habitación definido por la isapre;

descripción del procedimiento de acceso a la Red, y

otros plazos que debe cumplir el beneficiario o representante para tener derecho al beneficio.