Ojo: Todo paciente postulante a trasplante y ya trasplantado, TIENE DERECHO a ingresar a patologías con cobertura de enfermedades catastróficas de acuerdo al contrato firmado con su previsión de salud.
Este complemento ayuda a disminuir en manera significativa los costos que conlleva el tratamiento de una enfermedad de alto costo como el trasplante.
REVISE SU CONTRATO!!!!
fUENTE:http://www.edicionesespeciales.elmercurio.com/destacadas/detalle/index.asp?idnoticia=0130072005021X0080074&idcuerpo=423
Tienen cobertura CAEC las prestaciones contempladas en las guías clínicas definidas por el Ministerio de Salud y que no se consideran en el listado específico de prestaciones de los 25 problemas de salud garantizados por el Auge.
Caec es un beneficio adicional que algunas isapres ofrecen a sus beneficiarios con el objetivo de aumentar la cobertura del plan complementario, en los gastos derivados de prestaciones de alto costo, hospitalarias y algunas ambulatorias. Este beneficio actualmente se puede complementar con las Garantías Explícitas en Salud (GES) vigentes a contar del 1 de julio pasado.
Es importante señalar que esta cobertura no se aplica al listado específico de prestaciones de los 25 problemas de salud garantizados por el AUGE, por cuanto este beneficio legal se rige por su propia normativa y condiciones de acceso informadas a los afiliados. No obstante ello, tienen cobertura CAEC, las prestaciones que se contemplan en las guías clínicas definidas por el Ministerio de Salud y que no están contempladas en el listado específico citado. (Cobertura GES-CAEC)
En el sistema privado se considera enfermedad catastrófica cuando su alto costo impacta significativamente el presupuesto familiar, es decir, cuando la suma de los copagos que genere la enfermedad montos a pagar por el afiliado sea superior al deducible.
Con el fin de entregar mejor información a los beneficiarios, la autoridad de Salud responde el siguiente cuestionario con preguntas frecuentes.
¿Qué es el deducible?
El deducible es la suma de los copagos que debe acumular el beneficiario para tener derecho a la cobertura adicional y se computa anualmente.
Su monto es equivalente a 30 veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, por cada enfermedad catastrófica.
Si en el transcurso de un año la CAEC es utilizada por más de un beneficiario o en más de un evento por un mismo beneficiario, el deducible será de 43 cotizaciones con un mínimo de 60 UF y un máximo de 181 UF.
¿Dónde se otorga esta cobertura adicional?Para el otorgamiento de este beneficio, cada isapre pone a disposición de sus beneficiarios, una Red Cerrada de Atención Médica, integrada por prestadores médicos e institucionales establecidos en el territorio nacional.
La Red actualizada, es decir, el listado de prestadores individuales e institucionales, deberá estar permanentemente a disposición de los beneficiarios en la página web y en las agencias de la Isapre.
Es responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que conforman la Red y las condiciones de acceso.
¿Cómo se accede al beneficio CAEC?
El beneficiario o su representante debe efectuar una solicitud para que la isapre designe el prestador. Para tal efecto, se completa un formulario que la isapre deberá tener disponible en sus oficinas de atención de público y también para bajarlo de la página web, si corresponde. Una vez efectuada la solicitud, la isapre debe pronunciarse dentro de cierto plazo a través de un formulario de derivación a la Red.
¿Qué pasa con atenciones referidas a urgencia vital?
a) En un prestador ajeno a la Red, el beneficio sólo consiste en computar los copagos para el deducible si se cumplen los siguientes requisitos:
-el beneficiario o su representante debe solicitar el ingreso a la Red
-el médico tratante debe autorizar el traslado
-la isapre debe derivar al paciente (dentro de 2 días hábiles), y
-el paciente debe ingresar al establecimiento de la Red.
La cobertura CAEC sólo opera una vez que el paciente es trasladado al prestador designado por la isapre. El traslado del paciente será cargo de la cobertura CAEC.
b) En un prestador de la Red, el beneficiario debe dar aviso a la isapre dentro de las 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial. Si el paciente no pudo dar el aviso por razones que no le son imputables, regirá la cobertura CAEC desde el ingreso al establecimiento.
¿Qué ocurre con los beneficiarios que al incorporar las nuevas condiciones CAEC estaban utilizando el beneficio?
Todos los afiliados que, al momento de iniciarse la vigencia de las nuevas condiciones de la CAEC, se encontraban acumulando el deducible o gozando del beneficio considerado en la versión anterior de la CAEC, lo mantendrán bajo dichas condiciones hasta el cumplimiento de su período bienal.
Así por ejemplo, si a un afiliado le notificaron que las nuevas condiciones de la CAEC le rigen a contar de julio de 2005 y había activado el beneficio en junio del mismo año, entonces mantendrá las condiciones vigentes desde esta última fecha y hasta dos años, es decir, mayo de 2007.
El mismo periodo bienal se mantendrá sólo para los pacientes crónicos con enfermedades en curso y acogidos a la CAEC.
¿Qué información debe proporcionar la Isapre sobre la CAEC?
Remitir a sus afiliados las nuevas "Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile".
Mantener a disposición de los beneficiarios la Red actualizada de prestadores individuales e institucionales en la página web y en las agencias de la isapre.
Mantener a disposición de sus afiliados información general acerca de la modalidad de acceso, deberes y derechos respecto de la CAEC, en las oficinas y página web. Esta información como mínimo debe contemplar:
plazos para avisar en casos de urgencia, dentro y fuera de la Red;
obligación de utilizar tipo de habitación definido por la isapre;
descripción del procedimiento de acceso a la Red, y
otros plazos que debe cumplir el beneficiario o representante para tener derecho al beneficio.
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